様式第7号(第11条、第17条関係)

　	浄化槽維持管理費補助金交付請求書	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、令和５年　　月　　日付け　第　　　　　　号で、額の確定(決定)のあった浄化槽維持管理費補助金を、下記のとおり請求する。

令和５年　　月　　日
　　大村市長　　　　殿

請求者　住所　　　　　　　　　　
(補助対象者)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
振込先金融機関名	　　　　　　　銀行・農協
　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　支店・出張所	
預金種別	普通　　　当座　　　その他(　　　　　　)	
口座番号
※ゆうちょ銀行の場合は、５桁の「記号」もご記入ください。	（記号）	（口座番号）	
													
フリガナ	　	
氏名(口座名義人)

※原則として請求者の名義であること	　	
　※　請求者と口座名義人の氏名が異なる場合は、委任状を添付してください。